УДК 340.63 ББК 67.404.532 DOI 10.52433/18178170_2025_07_29 EDN: ITCJSS
Антон Валентинович Сорин, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), доцент кафедры педагогики и медицинской психологии, кандидат психологических наук г. Москва, Россия
Аннотация. В статье представлен обзор правовых, психологических и этических аспектов взаимодействия несовершеннолетних, совершивших попытку самоубийства, и их законных представителей с лицами, оказывающими психиатрическую помощь, а также правоохранительными органами и системой образования. Обзор выполнен на материале типичного примера из практики работы специалиста-психолога в рамках современной частной практики.
Ключевые слова: дети, самоубийство, психиатрическая больница, психоневрологический диспансер, диспансерное наблюдение, психиатрическая помощь
A Minor Who Has Committed a Suicide Attempt as a Subject of Psychiatric Care
Anton Valentinovich Sorin, I.M. Sechenov Fist Moscow Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Associate Professor of the Department of Pedagogics and Medical Psychology, Candidate of Psychology, Moscow, Russia, sorin_a_v@staff.sechenov.ru
Abstract. The article presents a review of legal, psychological and ethical aspects of interaction of minors who have committed a suicide attempt and their legal representatives with the persons providing psychiatric care as well as the law enforcement bodies and the system of education. The review has been conducted based on the material of a typical example from the working practice of a professional in psychology within the framework of modern private practice.
Keywords: children, suicide, psychiatric hospital, psychoneurological dispensary, dispensary observation, psychiatric care
Выдающийся философ Мераб Константинович Мамардашвили усматривал природу социального зла в инфантилизме как «неразвитости общественной материи», а в частности в том, что инфантильное отношение к миру предполагает, что в мире всегда находится точка, по отношению к которой человек пассивен1. Сопровождение детей, совершивших попытку самоубийства, сегодня осуществляется именно инфантильно, ведь каждый из субъектов оказания ребенку помощи пассивен в отношении значимого ее аспекта. Таким образом, дети остаются один на один со своими проблемами и инфантильными взрослыми. Сегодня это имеет самое прямое отношение к правовым, психологическим и этическим аспектам взаимодействия несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации с психиатрической больницей. Мы можем в этом убедиться вместе с Полиной, оказавшейся в трудной жизненной ситуации2.
Полина появилась на свет в результате связи женщины, страдающей алкогольной зависимостью, и мужчины с опытом продолжительного пребывания в местах лишения свободы. Вскоре после того, как ей исполнилось пять лет, отец совершил самоубийство, а мать была лишена родительских прав. Опеку над Полиной взяла на себя бабушка — учительница русского языка в школе. На фоне такого анамнеза у Полины рано проявились особенности психического развития: высокий уровень социальной тревоги и острые перепады настроения с преобладанием отстраненности, печали, апатии и абулии (ощущения отсутствия сил и желаний). Бабушка своевременно обеспечила психологическое и психиатрическое сопровождение воспитанницы. При этом она старалась сделать все, чтобы минимизировать негативное влияние психических особенностей и последствий их преодоления на будущие возможности социализации Полины. Девочка регулярно в частном порядке посещала врача-психиатра и принимала соответствующие ее состоянию препараты. Затем в ее жизни появился и специалист-психолог, систематические сессии с которым также осуществлялись частным образом — на базе психологического центра. Учась в средней общеобразовательной школе, Полина никогда не попадала в поле зрения педагога-психолога, социального педагога или врача-психиатра в рамках плановых диспансеризаций.
1 См.: Мамардашвили М.К. Сознание и цивилизация: выступления и доклады. СПб., 2014.
2 Имя несовершеннолетней в целях соблюдения конфиденциальности изменено, ее законный представитель дал согласие на публикацию представленного материала в профессиональной периодической печати.
В начале декабря 2024 года Полина утром не пошла в школу, сославшись на плохое самочувствие. Во второй половине дня она составила длинную и подробную записку о том, кого и в чем она винит, а затем приняла большую дозу рецептурных препаратов, выписанных ей врачом3. Вернувшись домой, бабушка застала воспитанницу в состоянии спутанного сознания с выраженной сонливостью и бессвязностью речи, после чего приняла единственно верное решение вызвать скорую помощь. Приехавшая бригада действовала строго по протоколу: собрала первичный анамнез, оценила текущий статус Полины и приняла решение о необходимости госпитализации в токсикологическое отделение соматической больницы в связи с симптомами острого отравления. Против госпитализации, конечно, не было возражений.
3 Вопрос выписывания препаратов, которые могут быть использованы для токсикологического самоубийства, а также ответственность врача за назначение таких лекарственных средств являются предметом для отдельного серьезного рассмотрения.
Полина оказалась сначала в реанимации, а затем — в общей палате токсикологического отделения больницы, откуда была этапирована в психиатрическую больницу без ее собственного согласия, а равно и без согласия ее бабушки.
Основанием для этого был Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»4 (далее — Закон о психиатрической помощи). Его статья 29 «Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке» гласит, что лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
— его непосредственную опасность для себя или окружающих;
— или его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
— или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
4 См.: Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. № 33. Ст. 1913.
С одной стороны, основания для госпитализации несовершеннолетнего после попытки самоубийства в психиатрический стационар кажутся очевидными. С другой — его недобровольное этапирование из соматической больницы в психиатрическую положениям вышеупомянутой статьи не соответствуют. При этом вопрос роли соматической больницы в психиатрическом лечении рассматривается в единственной доступной статье, вышедшей в свет в 1999 году5. В следующие 25 лет эта проблема не подвергалась ни медицинскому, ни правовому осмыслению.
Статья 12 Закона о психиатрической помощи «Отказ от лечения» гласит, что лицо, страдающее психическим расстройством, один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от лечения, имеют право отказаться от предлагаемого лечения или потребовать его прекращения в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья, за исключением случаев, предусмотренных частью 4 ст. 11 настоящего Закона. Самым важным для Полины является указание на то, что полномочия ее опекунши в отношении отказа от лечения заканчиваются при достижении ею 15-летнего возраста. Полина — ученица 9-го класса — отпраздновала свой 15-й день рождения в ноябре 2024 года. Необходимо отметить, что юридическая (правовая) логика этого норматива совершенно понятна — человек, достигший возраста неполной уголовной ответственности, не может в полной мере находиться под опекой родителей или законных представителей. Но с медицинской и психологической точки зрения этот критерий выглядит не вполне обоснованным. Формальное достижение возраста 15 лет без учета индивидуальных особенностей психического развития и медицинского состояния несовершеннолетнего не может быть убедительным основанием для ограничения его законных представителей в возможности принятия решения о его лечении.
Оказавшись в остром отделении детской психиатрической больницы, Полина стала участницей большого объема диагностических мероприятий, которые позволили обоснованно назначить комплекс терапевтических процедур. При этом медицинский персонал отделения последовательно отказывался от установления каких-либо контактов с врачом-психиатром и специалистом-психологом, работавшими с Полиной до госпитализации. Они обосновывали это положениями статьи 13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»6. Законный представитель Полины оформила доверенность на лечащего врача-психиатра и специалиста-психолога с правом получения информации о состоянии подопечной, но это никак не способствовало прогрессу в выстраивании продуктивных взаимоотношений между специалистами. Можно обоснованно утверждать, что в данном случае правовая норма является своеобразной индульгенцией для врачей стационара от необходимости принимать во внимание сведения о пациенте, доступные специалистам, работавшим с ним ранее.
5 См.: Галанкин Л.Н. Соматическая больница как этап неотложной госпитализации в психиатрический стационар // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге. СПб., 1999.
6 См.: Российская газета. 23 ноября 2011 г.
Это не имело бы принципиального значения, если бы врачи стационара брали на себя ответственность за состояние пациента и после его выписки7. Но сегодня принят протокол оказания медицинской помощи, при котором врач-психиатр может ответить на личное сообщение пациента, не поставив под угрозу свою карьеру, единственным образом: «Позвоните в регистратуру и запишитесь на прием». Обоснован ли такой подход? С одной стороны, безусловно, да. Но с другой — индивидуальная реакция подростка на препараты (прежде всего антидепрессанты и нейролептики) может меняться с течением времени на фоне колебаний настроения и гормонального фона. Ожидание очередного приема может занять от двух недель до трех месяцев. В это время дети и их родители вынуждены выбирать из двух зол:
— самостоятельно корректировать схему приема препаратов методом проб и ошибок или обращаясь за советами к сети Интернет, где рекомендации оказываются обоснованы только чьим-то субъективным опытом;
— обращаться к врачам-психиатрам и специалистам-психологам, работающим в рамках частной практики.
7 Это сложный вопрос не только в правовом, но и в этическом контексте.
Второе зло является много меньшим. Но этот специалист, каким бы квалифицированным он ни был, не представляет себе, как состояние пациента видит врач из отделения психиатрической больницы. Таким образом, возникает разрыв между психиатрией стационарной и психиатрией амбулаторной. Мост через эту пропасть, кажется, есть: это психоневрологический диспансер (далее — ПНД) — место, которое должно обеспечить лечение пациента амбулаторно под постоянным надзором медицинского персонала. Но в связи с ПНД возникает и звучит зловещим шепотом слово «учет»8.
Психиатрический учет был введен приказом Минздрава СССР от 11 февраля 1964 г. № 60 «Об обязательном учете больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания». Но принятый в Российской Федерации Закон о психиатрической помощи психиатрического учета не предусматривает. Приказом Минздрава России от 11 января 1993 г. № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы»9 вышеупомянутый приказ Минздрава СССР был признан не подлежащим применению на территории Российской Федерации. Задачами амбулаторных психиатрических учреждений были определены, таким образом, консультативно-лечебная психиатрическая помощь населению и диспансерное наблюдение больных, т.е. вместо понятия «психиатрический учет» были официально введены понятия «консультативно-лечебная помощь» и «диспансерное наблюдение». Пациенты консультативно-лечебной группы посещают психоневрологический диспансер только по собственному желанию, а если они не обращаются за помощью на протяжении года, их карты сдаются в архив. Диспансерное наблюдение «может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями», оно устанавливается «независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя <…> и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи» (п. 3 ст. 26 Закона о психиатрической помощи).
В сложившейся ситуации Полина и ее бабушка оказались под влиянием трех факторов:
8 Учет — это большой и сложный вопрос, заслуживающий отдельного объемного обсуждения на профильном круглом столе.
9 См.: Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств СССР. 1993. № 7.
1) консультативно-лечебная психиатрическая помощь на базе ПНД не была им предложена, более того, «механика» ее получения остается в значительной степени туманной10 и во многом зависит от конкретного медицинского учреждения по месту жительства;
2) диспансерное наблюдение в ее отношении не представляется возможным, так как, во-первых, поставленный ей диагноз этого не предполагает; во-вторых, она попала в психиатрическую больницу впервые, а значит, о хроническом и затяжном психическом расстройстве речи не идет;
3) бабушка Полины пребывала в панике, не понимая действительной сути учета и его возможных последствий. В разговоре со специалистом-психологом она сообщила, что постановка на учет будет означать для ее подопечной безвозвратное попадание в жернова карательной психиатрии. Важно обратить внимание на то, что никто из медицинских работников этих обстоятельств бабушке Полины не объяснил. Источником информации для нее были преимущественно сетевые форумы, наполненные смесью фактической информации, сплетен и страшилок.
Так ли страшно диспансерное наблюдение, как представляла его себе бабушка Полины? С точки зрения правовой нормы — нет. Лицо, страдающее психическим расстройством, действительно не может отказаться от установленного ему диспансерного наблюдения, однако по смыслу части 4 ст. 11 Закона о психиатрической помощи оно имеет право отказаться от назначенного ему в рамках такого наблюдения лечения. Диспансерное наблюдение действительно влечет за собой определенные ограничения для лиц с психическими расстройствами и может служить причиной отказа в выдаче им разрешения на ношение оружия или выдаче водительского удостоверения. При этом диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении либо при значительном и стойком улучшении психического здоровья лица, решение о чем принимает комиссия врачей-психиатров.
Но с точки зрения правоприменительной практики картина выглядит совершенно иначе. Понятие «психиатрический учет» продолжает использоваться даже и в некоторых вновь принимаемых законодательных актах, широко распространены запросы на получение справок о том, состоит ли гражданин на учете в ПНД. Что же стоит за этой категорией — «учет»? Кажется, это не вполне понятно не только родителям несовершеннолетних граждан, оказавшихся в психиатрической больнице, но и сотрудникам медицинских учреждений. Неопределенность в этом вопросе провоцирует опасные разночтения и болезненное переживание тревоги родителями и заменяющими их лицами.
Таким образом, не получив никаких ясных выполнимых разъяснений и инструкций, Полина и ее опекунша остались один на один со своим волнением. И это только начало их истории. На третий день пребывания Полины в остром отделении детской психиатрической больницы ее бабушке позвонили сотрудники правоохранительных органов. Это совершенно естественно, ведь сегодня в Российской Федерации активно ведется работа по профилактике суицидов несовершеннолетних, целью которой является создание благоприятных условий для сохранения их жизни и здоровья (как физического, так и психического). Перед органами, задействованными в этой работе, стоят следующие задачи:
1) организация раннего выявления несовершеннолетних, склонных к суицидальному поведению, оказание им и их родителям своевременной психолого-педагогической помощи;
10 Туманной прежде всего потому, что и постановка диагнозов, и протоколы лечения во многом зависят от взглядов и опыта врача-психиатра. Притом что в массе своей врачи-психиатры прекрасные специалисты и замечательные люди, между ними и родителями пациентов иногда возникает недопонимание. Часто работа специалиста-психолога сводится к переводу с психиатрического на русский и нивелировании тлетворного влияния Интернета.
2) повышение оперативности в получении информации о фактах суицидального поведения несовершеннолетних для своевременного принятия соответствующих мер, в том числе по блокированию информации, причиняющей вред здоровью и (или) развитию детей, а также запрещенной для распространения среди детей (ст. 5 Федерального закона от 29 декабря 2010 г. № 436 «О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию»11);
3) организация межведомственного взаимодействия при проведении индивидуальной реабилитационной работы с детьми, совершившими суицидальные попытки, а также их родителями или опекунами.
Выстраивание профилактической и реабилитационной работы с несовершеннолетними, совершившими суицидальную попытку, задействует медицинские организации, органы внутренних дел и образовательные учреждения. Медицинские организации в рамках этой работы должны выявлять несовершеннолетних, совершивших суицидальную попытку, и незамедлительно сообщать о таких случаях в дежурную часть отдела полиции. Органы внутренних дел в течение одного рабочего дня информируют муниципальную комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав о суицидальной попытке несовершеннолетнего. В дальнейшем задача сопровождения несовершеннолетнего, совершившего попытку самоубийства, и его семьи ложится прежде всего на образовательное учреждение (школу), что вполне логично, ведь так или иначе ребенок оказывается в школе пять раз в неделю и находится там на виду у педагогов, педагогов-психологов и социальных педагогов.
11 См.: Российская газета. 31 декабря 2010 г.
На первый взгляд эта рабочая модель выглядит совершенной, но в практике ее реализации есть два момента, вызывающие серьезные затруднения.
Первое из них состоит в том, что полномочия медицинских организаций, органов внутренних дел и образовательных учреждений не вполне ясны. Складывается ситуация, при которой реальные возможности для вмешательства в жизнь несовершеннолетнего и его семьи есть только у правоохранительных органов, но только они и не могут ничего сделать для реабилитации несовершеннолетнего, совершившего попытку самоубийства, по существу. Напротив, обладающие возможностью проведения содержательной реабилитации медицинские и образовательные учреждения практически не имеют никаких рычагов воздействия на несовершеннолетнего, его родителей или опекунов.
Второе заключается в том, что если слово «учет» вызывает у родителей или заменяющих их лиц страх, то словосочетание «дежурная часть отдела полиции» приводит в ужас. Родителям кажется, что обращение к правоохранительным органам обернется для их ребенка фатальными последствиями. Бабушка Полины, вооружившись знаниями, полученными в Интернете, подробно рассказала в телефонном разговоре правоохранителям, что Полина принимала рецептурные препараты, выписанные лечащим врачом, и ошиблась с дозировкой. Перепроверять ее слова не стали, так как ее аргументы показались вполне убедительными.
Может показаться, что ситуация, в которой оказались Полина и ее бабушка, — скорее досадное исключение, чем правило, но на сегодняшний день, к сожалению, это совсем не так. С некоторыми индивидуальными деталями подобные ситуации возникают в практике психологических центров не реже 3—4 раз в месяц. Во всех такого рода ситуациях специалисты сталкиваются с тем, что границы областей ответственности профессионалов туманны, а родители совершенно не представляют себе реальной правовой подоплеки случившегося с ними несчастья — попытки самоубийства.
Итак, правовые, психологические и этические аспекты взаимодействия несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации с лицами, оказывающими психиатрическую помощь, и его последствиями остаются сложным, прежде всего для родителей или заменяющих их лиц, вопросом. Некомпетентность — недостаток информированности — приводит к тому, что родители или опекуны детей и подростков думают не о том, как использовать предоставленные государством возможности, а о том, как избежать потенциально опасных последствий встречи ребенка с психиатрией.
Ссылка для цитирования: Сорин А.В. Несовершеннолетний, совершивший попытку самоубийства, как субъект получения психиатрической помощи // Судья. 2025. № 7. С. 29–34.